ハラスメント相談受付フォーム

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ハラスメント相談受付フォーム

株式会社アプリケーションプランニング(APP)では、業務上のハラスメントの防止に取り組んでいます。
本フォームでは、当社の役員・社員・採用関係者・委託先関係者等による不適切な言動、または当社業務に関連し手発生したハラスメントに関するご相談を受け付けています。匿名での相談も可能です。証拠がない場合や、ハラスメントに該当するか迷う場面でもご利用いただけます。

就活ハラスメントに対する基本方針はこちら

電話でのご相談も承っておりますので、下記の連絡先までお願いします。
【電話相談受付】TEL：03‐5436‐1603　担当：人事部・管理部
ご相談内容は、必要な範囲で慎重に取り扱います。
ご相談いただいたことを理由として、不利益な取り扱いは行いません。
緊急性が高い場合や身の危険がある場合は、警察・外部相談窓口等への相談もご検討ください。

印は必須項目です。

ご相談の基本情報

ご相談の種類必須	ハラスメントに関する相談をしたい事実確認や調査を依頼したい是正・改善を求めたいまずは話を聞いてほしい記録として残したいどれに当てはまるかわからない
あなたと当社の関係必須	関係性の詳細
緊急性必須	身の危険がある場合や今すぐの保護・対応が必要な場合は、警察や外部相談窓口への相談もご検討ください。至急連絡がほしい 2～3営業日以内の連絡を希望する急がない連絡は不要（記録のみ希望）
現在の状況任意	現在も同じ相手との接点がある配属・業務・取引が継続中採用選考中すでに接点は終了しているわからないその他現在の状況（詳細）
発生時期必須	正確な日付がわからない場合は、おおよその日付でも構いません。複数回ある場合は、最も最近のものをご記入ください。
発生した場面必須	（複数選択可）職場内会議・打ち合わせ面談・評価面談面接・採用活動研修・教育の場出張・移動中懇親会・会食電話メール SNS・チャットオンライン会議取引先訪問・来訪時その他その他の場面
任意相手に関する情報	氏名、会社名・所属先、部署、役職、関係性など、わかる範囲でご記入ください。氏名が不明な場合は、所属や立場、特徴のみでも構いません。
内容の種類必須	（複数選択可）セクシュアルハラスメントパワーハラスメント妊娠・出産・育児・介護等に関するハラスメント精神的な攻撃・侮辱・威圧的な言動差別的な言動容姿・身体・プライバシーに関する不適切な言動飲酒・会食・私的な付き合いの強要継続的な連絡・つきまとい業務上の立場を利用した圧力 SOGI等に関する不適切な言動カスタマーハラスメント・取引先等からの著しい迷惑行為その他まだわからないその他の内容
必須具体的な内容	正確な表現でなくても構いません。箇条書きでもご記入いただけます。ハラスメントに当たるか迷う場合でも、そのままご記入ください。（10文字以上ご入力ください）
現在も継続していますか任意	続いているすでに終了したわからない
身体的・精神的な影響任意	（複数選択可）不安・ストレスを感じている出勤・勤務・業務継続に支障がある採用選考・面談参加に支障がある体調不良がある医療機関に相談した特にないその他その他自覚している不具合・不調
証拠や記録の有無任意	証拠や記録がなくても相談できます。（複数選択可）メール・メッセージがある録音・録画があるスクリーンショットがある写真がある同席者・目撃者がいる自分で記録を残している記録はないわからない
任意資料添付	メール、スクリーンショット、メモ等がある場合は添付してください。添付がない場合でも相談可能です。添付可能ファイル形式：PDF、PNG、JPG、JPEG、ZIP／1ファイルあたり最大10MBまで
任意同席者・目撃者がいる場合
これまでに相談した先任意	（複数選択可）まだ相談していない上司社内相談窓口採用担当者学校・大学家族医療機関弁護士外部相談窓口その他その他の相談先

ご本人情報・連絡先

お名前任意	匿名での相談も可能です。
会社名・学校名等任意
希望する連絡方法必須	メール電話どちらでもよい連絡不要
メールアドレス必須	回答やご連絡を希望される場合はご入力ください。
必須電話番号	電話での連絡を希望される場合のみご入力ください。
連絡してよい時間帯任意	（複数選択可）平日午前平日午後平日夕方以降土日可メールのみ希望その他その他の連絡可能時間

対応希望・情報の取り扱い

お名前や相談内容の取り扱いに関する希望必須	内容に応じて、事実確認や対応の進め方についてご相談させていただく場合があります。私の氏名を相手方に開示せず、まずは相談として扱ってほしい必要に応じて事実確認に進めてよい開示範囲について事前に相談したい記録のみ希望
希望する対応必須	（複数選択可）話を聞いてほしい事実確認をしてほしい今後の進め方を相談したい相手への注意・指導を検討してほしい配属・担当者・窓口の変更を検討してほしい接触回避を希望する業務・取引・選考への影響がないか確認したい記録として残したい外部相談先も知りたいその他その他の希望する対応
任意補足事項	上記以外に伝えておきたいことがある場合の自由記述欄です。

同意事項

必須個人情報の取り扱いへの同意	個人情報の取り扱いについて確認し、同意します。
必須相談窓口の利用に関する確認	相談内容に応じて、必要な範囲で事実確認が行われる場合があることを理解しました。
必須不利益取り扱いに関する案内の確認	相談したことを理由として、不利益な取り扱いを受けない旨の案内を確認しました。

※ ご同意いただけない場合は送信ができません。

個人情報の取り扱い

株式会社アプリケーションプランニング（以下当社）は、以下の目的のために個人情報を収集致します。
・当社サービス及び製品に対する問い合わせへの回答
・当社サービス及び製品のご案内
・採用に関するお問い合わせへの回答
・個人情報についての「利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止・消去又は第三者への提供の停止」の際の本人確認
・個人情報のご照会及びご相談頂いた回答
個人情報は、ご本人の承諾なく第三者に開示・提供することはありません。ただし、以下に該当する場合は除きます。
・情報開示や共有についてお客様の同意がある場合
・裁判所や警察等の公的機関から、法律に基づく正式な照会を受けた場合
・人の生命、身体および財産等に対する差し迫った危険があり、緊急の必要性がある場合
当社ではこの度収集しました個人情報を預託することはございません。
当社への個人情報の提供は、すべてお客様の任意となっております。但し、当社が依頼する情報の提供がない場合、適正なご案内、ご回答ができない場合があります。
個人情報についての「利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止・消去又は第三者への提供の停止」に関しましては、以下問合せ先・個人情報保護管理者までご一報ください。その際、ご登録いただいた情報をもとに、本人確認をさせていただきます。

※上記1～5の項目に同意頂ける方のみ、お問い合わせをお願い致します。

■電話・FAXでのお問い合わせ

TEL：03-5436-1601FAX：03-5436-1602

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電話番号はよく確かめて、お間違えのないようにお願いいたします。